Форма Юрист | Roche-forms.bg

1. Данни за съобщителя

Ще ви бъдем благодарни, ако можете да ни предоставите данните си за контакт по-долу за да можем да проследим събитието и/или да съберем допълнителна информация за съобщението, ако е необходимо.
Полетата, които задължително трябва да се попълнят, са маркирани с този символ: *
Име:
Фамилия:*
Държава:
Пощенски код:
Населено място:
Адрес:
Моля, попълнете телефон и/или email:*
Факс:
Декларирам съгласие за обработка на личните ми данни при спазване на разпоредбите на Закона за защита на личните данни.*
- Да
- Не
Помощ

Ако изберете "Не" това означава, че ще останете Анонимен съгласно ЗЗЛД.
Уведомени ли са регулаторните власти за това събитие? (Изпълнителна агенция по лекарствата ИАЛ)*
- Да
- Не

3. Данни за подозирания лекарствен продукт

Подозираният лекарствен продукт може да бъде единствено разрешен за употреба продукт на Рош България.

Aко знаете само генеричното наименование на подозирания лекарствен продукт и не сте сигурни дали е прoдукт на Рош, моля задължително отбележете това в секция 7 - Допълнителна информация

Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете подозиран лекарствен продукт.

Данни за подозирания лекарствен продукт*

Подозирано лекарство:

Ако е необходимо може да се въведе повече от един подозиран лекарствен продукт.

4. Използвани съпътсващи лекарствени продукти

Съпътстващи лекарствени продукти са такива, приемани за други болестни състояния.

Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете съпътстващ лекарствен продукт.

Използвани съпътсващи лекарствени продукти

Име на съпътстващ лекарствен продукт:

Ако е необходимо може да се въведе повече от един съпътстващ лекарствен продукт

5. Нежелано събитие(я)/Специална ситуация(и)

Нежелано събитие(я)/Специална ситуация(и) може да е симптом (промяна в здравословното състояние, която човек забелязва и съобщава. Напр. болка, гадене, повръщане, висока телесна температура, треска, кашлица, друго) или диагноза (установява се след извършен медицински преглед. Напр. анемия, пневмония, остеопороза, инфаркт, друго).

Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете нежелана лекарствена реакция.

Нежелано събитие(я)/Специална ситуация(и)*

Нежелано събитие(я)/Специална ситуация(и):

Ако е необходимо може да се въведе повече от едно нежелано събитие(я)/специална ситуация(и)

6. Извършени медициски/лабораторни изследвания

Моля, използвайте полетата по-долу за да предоставите всяка достъпна допълнителна информация относно направени медицински тестове и/или направени лабораторни изследвания за оценка на нежеланата лекарствена реакция.

Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете извършени медициски/лабораторни изследвания.

Извършени медициски/лабораторни изследвания:

Извършен медицински/лабораторeн тест. Моля, опишете вида:

Ако е необходимо може да се въведе повече от едно извършено медицинско/лабораторно изследване

7. Допълнителна информация

Моля, използвайте полетата по-долу за да предоставите всяка достъпна допълнителна информация, която знаете.
Забележка: Предоставете описание на нежелано събитие (я), съпътстващи състояния и съответната медицинска история (включително начална и крайна дата, ако е приложимо), клинично протичане, причинно-следствената връзка (ако са неизвестни), лечение на нежелано събитие (я) и изход. При педиатрични пациенти, помислете за следната важна информация: Фармацевтична форма и сила на продукта. Дозировка, предписана и / или прилагана (включително единична / дневна и / или обща доза, както и схема на дозиране). Продължителност и обстоятелства на експозиция на продукта. Метод, използван за определяне на дозата. Спазване на лечението. Информация за експозиция на майката и бащата по време на забременяване или бременност, както и експозиция на новороденото / кърмачето чрез кърмене.
Моля, опишете събитието/ята със свои думи и всяка друга полезна информация (едновременни обстоятелства, известни алергии, тютюнопушене, злоупотреба с лекарствени продукти, алкохол, наркотици и други).
Съгласни ли сте да се свържем с вашия личен лекар във връзка с вашето съобщение.
- Да
- Не
Mоля, посочете данни за контакт с вашия личен лекар (Име, Фамилия, телефон за връзка)*
В случай, че имаме нужда от допълнителна информация или разяснение по вашето съобщение, съгласни ли сте да се свържем с вас:*
- Да
- Не

Докладвай нежелана лекарствена реакция-Юрист